Il lavoro clinico-sociale in una comunità terapeutica per il disagio psichico

Dott. Luigi D'Elia, 23-01-2006

“Il campo terapeutico di una realtà sociale come una Comunità Terapeutica (CT) è probabilmente la migliore opportunità per osservare, diagnosticare e prendersi cura del disagio psichico.
I dispositivi osservativi usuali, o meglio, i dispositivi che le nostre formazioni cliniche c’insegnano ad utilizzare sono, al confronto, aspetti parziali in confronto alle possibilità che questo campo osservativo ci consente, perché in esso l’articolazione dei contesti osservativi è ben più ampia."

La ricchezza del lavoro clinico-sociale di realtà di confine come la CT va di pari passo con la complessità e la criticità delle situazioni umane e cliniche che ivi vengono accolte e affrontate.
Analogo discorso lo si potrebbe fare forse per qualunque spazio clinico-sociale purché e purché in essa siano pensabili e concepibili, da parte dei professionisti che vi operano, modelli osservativi che rendano giustizia della complessità del mentale e dei suoi territori spazio-temporali.

La CT stessa può definirsi come una realtà sociale che riproduce in piccolo le stesse contraddizioni e difficoltà dei contesti sociali di provenienza di ciascun ospite, ma che ne assume in buona parte la criticità utilizzando il gruppo come “operatore terapeutico”.
La CT inoltre è inserita essa stessa all’interno di una rete sociale più ampia con la quale interagisce e realizza scambi simbolici (e non) che diventano oggetto essi stessi del lavoro clinico.
Per tali motivi diventa indispensabile, per chi vi lavora, dotarsi di pensieri ed azioni flessibili che focalizzino il presidio dei confini della CT nei termini di mobilità, permeabilità e attraversabilità degli stessi, lasciando che la CT sia "abitata" anche da figure non terapeutiche, da gente comune, dalle famiglie collaboranti, dai servizi invianti, da soggetti provenienti da ambienti differenti, ricercando e trovando incessantemente collaborazioni e alleanze esterne alla CT nell'ottica dell'integrazione con il lavoro al suo interno, senza presumere di essere gli unici e insostituibili soggetti e attori della terapia, l'unica famiglia buona, l'unica realtà possibile, ma accompagnando con gradualità e sensibilità i pazienti al di fuori della CT, lasciando che essi "abitino" il fuori come parte del dentro.
L’attenzione al border management, nell’ottica di ariosità ed apertura, così come viene qui suggerita, sembra essere l’alfa e l’omega del lavoro clinico-sociale

La cura dei passaggi (dunque dei confini) diventa, secondo questo approccio, elemento centrale del progetto terapeutico di ciascun ospite, a partire dalla fase di avvicinamento all’ambiente terapeutico (sia esso una CT o altro presidio clinico-sociale) e d’inserimento fino alle dimissioni e ai rapporti successivi ad esse.

Volendo soffermarci e addentrarci nelle caratteristiche del campo osservativo-diagnostico di una realtà clinico-sociale come una CT, vediamo come l’ospite che fa richiesta d’inserimento in un programma terapeutico (il riferimento è al modello della CT Passaggi) già in fase di avvicinamento e poi, una volta inserito, venga incontrato in una serie piuttosto vasta di ambiti clinici formali e/o informali.
Vediamone i particolari:

1. DENTRO LA SUA FAMIGLIA

VISITE DOMICILIARI PRELIMINARI DI AVVICINAMENTO ALLA CT
INCONTRI PERIODICI DELLA FAMIGLIA IN CT
RESOCONTI DEI RITORNI PERIODOCI A CASA
EVENTUALI INCONTRI SUCCESSIVI

2. IN DIFFERENTI CONTESTI CLINICI FORMALI

COLLOQUI INDIVIDUALI
GRUPPI TERAPEUTICI
GRUPPI ESPRESSIVI
ASSEMBLEE
COLLOQUI PSICHIATRICI
INCONTRI FAMILIARI
EVENTUALI INCONTRI (RISTRETTI O ALLARGATI) DI CHIARIMENTO E PUNTUALIZZAZIONE

3. IN INNUMEREVOLI SITUAZIONI INTERNE

LA QUOTIDIANITA’ INTERSTIZIALE
LA QUOTIDIANITA’ ROUTINARIA
ASPETTI DELLA RELAZIONE (con ospiti, operatori ed altri)

4. IN INNUMEREVOLI SITUAZIONI ESTERNE

USCITE IN COMUNE O SOLITARIE (RICREATIVE)
EVENTUALI ATTIVITA’ ESTERNE ACCOMPAGNATE O MENO
RELAZIONI CON AMICI E CONOSCENTI

5. NELLE DISCUSSIONI DELL’ÉQUIPE (QUI L’ “INCONTRO” È INTESO CON LE RAPPRESENTAZIONI ALL’INTERNO DELL’ÉQUIPE IN ASSENZA DELL’OSPITE)

NELLE RIUNIONI SETTIMANALI DI ÉQUIPE
NELLE SUPERVISIONI ISTITUZIONALI (DI GRUPPO E INDIVIDUALI)
NEGLI INNUMEREVOLI SCAMBI TRA OPERATORI FORMALI E INFORMALI (RELAZIONI, CAMBI TURNO, DISCUSSIONI INTERSTIZIALI, TELEFONATE, ETC.)
NELLO SCAMBIO DI IDEE CON LE ÉQUIPE INVIANTI
NEI SISTEMATICI SCAMBI DI IDEE CON I FAMILIARI

Come si evince da questo schema, la complessità da tenere a mente, nei transiti che un ospite effettua sia spazialmente che temporalmente in una CT, è davvero notevole. Il momento d’integrazione di questa complessità rimane il lavoro mentale dell’équipe che organizza e connette i vari ambiti osservativi e li riporta nelle periodiche riunioni cliniche e nei periodici report terapeutico-riabilitativi (cartelle cliniche e schede riabilitative) che vengono effettuati per uso interno ed esterno.

Si consideri inoltre che questa griglia osservativa viene costantemente interfacciata con il campo storico-esistenziale dell’ospite e della sua famiglia e continuamente monitorata in relazione ad essa. Infine viene considerato il percorso terapeutico attraverso il nostro dispositivo clinico-sociale esso stesso come “passaggio” significativo e trasformativo all’interno del ciclo vitale dell’ospite, andando a verificare cosa, in questo transito, il nostro presidio gruppale e culturale sia riuscito a trasmettere in termini di competenze, strutture psichiche, strategie tese al miglioramento della qualità di vita dello stesso ospite.

Scendendo ulteriormente nei particolari, e prendendo in esame il modello d’intervento con le famiglie degli ospiti, possiamo verificare che nella Comunità Terapeutica “Passaggi” i pazienti vengono accolti in forma residenziale dopo un periodo di osservazioni, frequentazioni e conoscenza reciproca variabilmente lungo, così suddiviso (Rete istituzionale e rete naturale. Clima terapeutico e cura dei confini nelle comunità terapeutiche. Luigi D’Elia–Marino De Crescente-Corrado Pontalti, in Gruppi 3/04, Franco Angeli, 2004):

Viene invitata la famiglia che fa richiesta d’ingresso alla C.T. (ospite incluso) a 1-2 colloqui preliminari nei quali l’intento esplicito è quello di raccogliere la storia familiare e di calibrare le aspettative nella direzione più realistica; contestualmente avviene un colloquio psichiatrico; si formula quindi una prima valutazione circa la fattibilità di un progetto terapeutico, valutando la compatibilità della situazione del paziente in relazione alle risorse della C.T..
Successivamente un operatore viene scelto per effettuare alcune visite domiciliari presso l’abitazione del candidato residente allo scopo di osservare direttamente il suo ambiente sociofamiliare di provenienza; intanto si comincia a ragionare con lui intorno a varie faccende: ipotesi progettuali, separazione da casa, ambientamento e consuetudini della C.T., etc.
Il candidato residente viene poi invitato a trascorrere alcune mezze giornate in C.T. in modo da accostarsi lentamente al nuovo ambiente e contestualmente ciò permette al gruppo residenti/operatori di conoscerlo e accettarlo; se queste fasi hanno esito positivo…
Si invita il candidato residente a trascorrere una giornata intera con la notte; in tutti questi passaggi la famiglia continua ad essere presente e ad incontrare i referenti della C.T., e se il paziente si sente pronto e da il suo consenso farà di lì a poco ingresso in C.T.,
Vengono decise, in fase contrattuale iniziale, con la famiglia: a) una periodicità di incontri familiari in C.T. (circa mensile); b) una periodicità di brevi ritorni programmati dell’ospite presso la famiglia durante weekend o feste o qualora ciò sembri comunque opportuno per gestire sentimenti di sradicamento troppo laceranti.

Come si deduce da questa procedura (assolutamente orientativa e non rigida), ogni passaggio garantisce la continuità dell’evento successivo fino a quando i due territori psichici, famiglia-C.T., possono trovare un’area di connessione o tentare di farlo.
Nella nostra esperienza abbiamo imparato che tutti i cambiamenti di un paziente avvengono se viene coinvolto il campo mentale familiare nei processi in corso. Spesso sono proprio i mutamenti del campo mentale familiare ad aprire inaspettati scenari, ed in alcuni momenti topici questo è il focus privilegiato dell’intervento.

Il setting degli incontri periodici con i familiari, una volta che il paziente abbia fatto ingresso in C.T., non è orientato nel senso di una “terapia familiare” (non ha luogo nessun intento curativo dal momento che in genere non avviene una domanda di cura dei familiari, né c’è volontà di evocarla), bensì nel senso della semplice ricerca di elementi della storia-cultura familiare, e anche dell’attualità, ostacolanti i processi di cambiamento dei membri della famiglia. A questo contribuisce fattivamente l’osservazione intensiva dell’ospite all’interno della C.T.: infatti è presente agli incontri l’operatore referente, portatore della quotidianità.
I genitori, e familiari in genere, sono dunque intesi come risorse imperdibili, non certo come ostacoli o peggio come agenti causali e colpevoli di malattia. In altre parole i familiari sono pensati ed intenzionati di una funzione terapeutica decisiva.

Dott. Luigi D’Elia
www.comunitapassaggi.it
Docente della Scuola Biennale in Counseling Psicologico