Il counseling psicologico nelle vecchie dipendenze

Dott.ssa Monica Valli, 26.01.2010

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS,1967) si definisce droga ogni sostanza chimica, naturale o artificiale in grado di modificare la psicologia e l’attività mentale degli esseri umani. Questi effetti vengono denominati psicoattivi, hanno cioè la capacità di alterare lo stato di coscienza e il sistema nervoso.
Negli ultimi anni si è assistito ad una continua evoluzione e trasformazione del comportamento relativo al consumo di droghe sia “vecchie” che “nuove”, sia lecite che illecite.
Per molti anni si è risposto a questo tipo di problemi con interventi di prevenzione che oggi vengono messi in discussione. Prima di tutto il concetto stesso di “salute” è andato con il tempo cambiando. Dagli anni ‘80 si è fatta sempre più avanti una concezione della salute intesa non più come obiettivo da raggiungere ma “bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale”… che vede nelle “persone stesse la maggior risorsa” (Carta di Ottawa 1986). L’OMS sostiene, infatti, che è necessario avere un’attenzione mirata alla promozione delle competenze psicosociali, cioè delle abilità che mettono la persona in grado di fronteggiare in modo efficace le richieste e le sfide della vita quotidiana. Si tratta di iniziative di formazione, ampiamente utilizzate nel panorama internazionale, come i programmi delle cosiddette “Life Skills Education” (LSE), ovvero programmi educativi primari che mirano a promuovere le abilità di comunicazione e relazione interpersonale, le abilità di problem solving e le capacità di fronteggiare le emozioni e lo stress, il sostegno dell’autostima, con il rafforzamento delle competenze socio-psico-pedagogiche nei soggetti. Le Skills sono potenzialmente presenti in ogni individuo e il compito di un progetto educativo è quello di valorizzarle mettendo le persone in grado di scoprirle e utilizzarle affinché possano prendere decisioni riguardo al proprio comportamento e mantenere così la salute (cfr.Bestini M., et. al, 2004).
È significativo come negli ultimi Piani Sanitari Nazionali europei, l’uso prevalente di espressioni come “determinanti della salute” al posto del termine “fattori di rischio”, rappresenti un adeguato indicatore atto a descrivere l’evoluzione del sistema di sviluppo delle disposizioni e delle politiche che si orientano verso un modello concettuale moderno, in cui è la salute, e non la malattia, ad essere posta al centro della strategia sanitaria.
È in tale contesto che si inserisce lo strumento del counseling psicologico, strumento che rientra proprio tra le strategie utilizzate nell’ambito dell’attività di promozione della salute e prevenzione della malattia; e che, come vedremo, assume importanza anche nel trattamento di problematiche come quelle da dipendenza da sostanze.
Nel presente articolo si parlerà di counseling riferendosi solo ed esclusivamente al counseling psicologico e alla figura dello psicologo. Rispetto a tale argomento, infatti, la letteratura è spesso e volentieri piuttosto confusa ed ambigua. Si parla di counseling e counseling psicologico come se fossero due forme di trattamento diverse, mentre poi le tecniche utilizzate sono prettamente quelle psicologiche, e l’intervento terapeutico si rivela essere esclusivamente di tipo psicologico. Quindi un intervento clinico di questo tipo può essere svolto solo da colui che ha intrapreso un percorso, sia di studi che professionale, specifico in ambito psicologico, ovvero lo psicologo.
Il presente articolo tratterà, dunque, specificatamente dello strumento clinico del counseling psicologico applicato al trattamento delle tossicodipendenze; mentre nell’ultima parte si descriverà un'altra forma di counseling nata con l’utilizzo sempre più diffuso della telefonia, ovvero il counseling telefonico.
Tale intervento, che si rifà ai principi e alle tecniche del counseling vis à vis, si basa su una relazione individuale consulente-utente, garantisce confidenzialità e anonimato e si presta bene al primo contatto con i soggetti che vivono direttamente o indirettamente (familiari, partner, amici, ecc.) una problematica legata all’uso/abuso da sostanze.

IL counseling psicologico nelle dipendenze da sostanze

Il counseling psicologico è una specifica modalità di comunicazione interpersonale, tra un consulente e un consultante, ed ha le caratteristiche sia della relazione di aiuto che di un intervento pragmatico sul processo decisionale e di problem solving. Tale tecnica ha, infatti, l’obiettivo di aiutare le persone a mobilizzare le proprie risorse affinché possano affrontare in maniera adattiva e creativa sia il problema attuale che quelli successivi; e promuovere infine una cambiamento atto a garantire un maggior benessere. Il processo di cambiamento viene interpretato attraverso il “modello transitorio degli stadi del cambiamento” elaborato da Prochaska e Di Clemente nel 1984 e gestito mediante le tecniche di counseling motivazionale elaborate da Miller e Rollnick. In particolare, lo sviluppo di queste teorie ha portato ulteriori contributi alla sperimentazione di nuovi approcci tesi ad aumentare la compliance e l’outcome di soggetti in trattamento per uso di sostanze. Prochaska e Di Clemente teorizzano che ogni cambiamento comportamentale avvenga in modo definibile e generalizzabile attraverso degli stadi identificabili. Il passaggio da uno stadio all’altro può essere catalizzato dallo psicologo attraverso una modalità di relazione empatica e non confrontazionale, ed utilizzando le tecniche proprie del colloquio motivazionale. Lo scopo non è soltanto quello di risolvere il problema particolare, quanto di modificare i comportamenti accettando anche di perseguire obiettivi parziali, ma raggiungibili dal soggetto, identificandoli di volta in volta. L’aiuto deve lasciare alla persona una qualche eredità, una traccia nel profondo di sé, sviluppando una risorsa di tipo emozionale, cognitivo, comportamentale. Ovvero, da questo momento in poi, la persona potrà avere un’opportunità in più per essere maggiormente efficace nel risolvere i propri problemi.
Il processo di disassuefazione da sostanze può essere dunque caratterizzato dai seguenti stadi motivazionali:

la pre-contemplazione, in cui si ha un’assenza completa di motivazione a smettere ed un disinteresse per le conseguenze della salute fisica e psichica;
la contemplazione, caratterizzata dalla consapevolezza del problema e dal desiderio di smettere ma anche dalla convinzione di una difficoltà personale;
la preparazione, che comprende la decisione di cambiamento; l’azione, che si realizza nell’avviare concretamente il cambiamento comportamentale e quindi iniziare l’astensione dal consumo di sostanze;
il mantenimento, attraverso il quale si sostiene l’impegno di astenersi da tale consumo.

La decisione di smettere avviene, dunque, mediante un percorso in cui forze psicologiche diverse agiscono, e le strategie di intervento vengono finalizzate a promuovere il passaggio da uno stadio all’altro fino alla cessazione definitiva dell’abitudine al consumo. L’approccio clinico prevalentemente utilizzato nell’ambito della tossicodipendenza è dunque di tipo cognitivo-comportamentale e può avvenire attraverso modalità di gruppo o individuali e variare in intensità e complessità: dal breve colloquio informativo - spesso i clienti sono visti in setting dove il tempo a disposizione è limitato - ad una sessione formale di durata maggiore.
Per quanto riguarda ad esempio il consumo di alcol è possibile identificare l’intervento brevissimo “very brief intervention” costituito da counseling semplice di 5-10 minuti in una sola seduta, associato o meno a materiale esplicativo, e l’intervento breve “brief intervention”, colloquio fondato sostanzialmente su tecniche cognitivo-comportamentale, uso di manuali di auto-aiuto associato a visite di controllo periodiche (follow-up). Il counseling psicologico che utilizza tecniche tipiche del colloquio motivazionale, puòessere utile anche nell’approccio a soggetti che bevono in modo dannoso o sono alcoldipendenti.
In tal senso l’utilizzo dell’intervento breve può essere estremamente utile per motivare al cambiamento soggetti arrivati all’osservazione soprattutto se in precontemplazione -contemplazione.
L’intervento breve di avvertimento o di allerta/educazione può essere articolato in questo modo:

fornire spiegazionidi base sul fatto che il consumo alcolico del cliente rientra nella categoria a rischio;
fornire informazionisui pericoli legati alla prosecuzione di un consumo alcolico a livelli di rischio;
indurre il cliente ad individuare un obiettivoda perseguire al fine di modificare le proprie abitudini;
fornire indicazioni per ridurrela quantità di alcol;
incoraggiarei clienti spiegando loro che consumo a rischio non significa dipendenza dall’alcol e che le proprie abitudini alcoliche possono ancora cambiare.

In generale possiamo affermare che anche per le altre forme di dipendenza da sostanze, l’intervento breve di supporto tramite il counseling psicologico può strutturarsi come segue: attuare un intervento brevedel tipodescritto sopra; valutare e adattare le indicazioni allo stadio di cambiamento, di conseguenza, nel caso in cui il cliente sia nello stadio di precontemplazione, l’intervento dovrebbe essere maggiormente focalizzato sulle spiegazioni in modo da motivarlo all’azione. Nel caso in cui il cliente sia nello stadio di contemplazione, ovvero abbia già preso in considerazione la possibilità di prendere provvedimenti, vanno enfatizzati i vantaggi che si avrebbero nel prendere tali provvedimenti, i rischi che si correrebbero nel ritardare questa decisione ed il modo in cui fare il primo passo. Infine, se il cliente è già pronto all’azione, si deve cercare di indurre lo stesso a fissarsi degli obiettivi e ad assumersi l’impegno di smettere.
L’ultimo elemento su cui basare l’intervento breve di supporto psicologico in ambito di tossicodipendenze è la programmazione di un follow-up, in cui le strategie per fornire sostegno, spiegazioni ed assistenza, volte a stabilire, raggiungere e mantenere obiettivi specifici, debbono essere fissate fin dall’inizio, tenendo presente che, se il cliente continua per diversi mesi ad avere difficoltà nel raggiungere e mantenere i risultati prefissati, il monitoraggio deve includere funzioni di invio alle altre strutture specialistiche o territoriali (Comunità terapeutiche, Gruppi di auto-aiuto ecc).
Poiché il counseling si basa su interventi di comunicazione interpersonale che hanno il fine di migliorare la qualità della vita dell’individuo esso rappresenta uno utile strumento utilizzabile anche nel campo della riduzione del danno.
La possibilità di utilizzo del counseling psicologico, sia di gruppo che individuale, per clienti tossicodipendenti, aumenta infatti la frequenza ai servizi e l’efficacia degli interventi.
Nella dipendenza da eroina, ad esempio, il counseling familiare funziona sia con gli adulti che con gli adolescenti ed è un valido strumento, in termini di costo-beneficio, in aggiunta al trattamento con metadone. In tal caso l’obiettivo principale può essere quello di: modificare il comportamento del soggetto in relazione all’uso di droghe, alla situazione occupazionale, alla frequenza di attività illegali ed al miglioramento delle relazioni familiari e sociali.
Per quanto riguarda il counseling psicologico diretto agli adolescenti, assumono notevole importanza interventi in ambito scolastico relativi alla prevenzione, alla diagnosi precoce ed alla consulenza per studenti ad alto rischio di abuso. In tali casi le tecniche di counseling di gruppo risultano essere particolarmente adatte a questa utenza.

Il counseling telefonico

Nell’ambito degli interventi relativi alla tossicodipendenza troviamo anche il counseling telefonico.
In Italia attualmente esistono diversi numeri verdi istituzionali che svolgono l’attività di counseling telefonico su varie tematiche, tra cui quella relativa alle tossicodipendenza.
Ma che cosa è il counseling telefonico? E in che cosa si distingue dal counseling vis à vis?

Il counseling telefonico è un metodo la cui acquisizione è relativamente recente; è nato e si è sviluppato parallelamente all’uso sempre più diffuso del telefono come mezzo di informazione. L’accelerazione dello sviluppo tecnologico è andata ad agire, infatti, non solo nell’ambito dell’ausilio all’umano con il fine di alleviare il lavoro, o per il raggiungimento di una migliore qualità del prodotto, ma anche direttamente sulla velocità e sull’incremento della possibilità di comunicazione. Cellulari, computers, Internet, posta elettronica, chat, segreterie, messaggi scritti e parlati costringono ad un continuo adattamento nella qualità di relazione.
È cambiato, inoltre, l’atteggiamento della persona che nel passato era costretta ad immagazzinare le informazioni passivamente attraverso i mass-media. Già con la nascita delle help-line si è assistito ad una inversione di rotta. La persona si muove verso l’informazione ed è finalmente libera di esprimere personalmente i propri dubbi e ricevere informazioni adeguate al suo tipo di esigenze.
Così, un particolare addestramento all’uso del telefono da parte del consulente che impara ad ascoltare senza vedere (il consulente cieco) ed al tempo stesso lo svilupparsi e l’estendersi di tecniche di intervento psicologico, come quelle del counseling, ricercate per la maggior brevità e concretezza, hanno permesso il diffondersi del counseling telefonico.
Questo nuovo modo di fare informazione prevede una situazione in cui due persone, un consulente e un consultante, interagiscano dando vita a tutta una serie di implicazioni psicologiche e relazionali tipiche del counseling realizzato in un setting definito.
Il counseling telefonico ha invece una sua identità e alcune caratteristiche che lo diversificano rispetto a quello tradizionale.
Il counseling telefonico è un’interazione tra un operatore (psicologo) e una persona (utente) che, vivendo una situazione di disagio, sente il bisogno di telefonare. È un processo interattivo limitato nel tempo, infatti la consulenza inizia e termina all’interno della stessa telefonata, ed è focalizzato sul problema specifico.
Il focus dell’intervento deve essere orientato sul “qui ed ora” delle problematiche attuali della persona, sui problemi più urgenti, fissando obiettivi a breve termine su cui lavorare.
Il counseling telefonico si distingue dal counseling tradizionale rispetto:

al tempo: nel counseling psicologico vis à vis il tempo è stabilito a priori dallo psicologo, mentre in quello telefonico il colloquio si svolge in tempi non preordinati, spesso piuttosto brevi, e dipendenti dall’utente che, in qualsiasi momento, può interrompere la telefonata;
allo spazio: nel counseling vis à vis lo psicologo e il cliente interagiscono nello stesso spazio (setting esterno) mentre in quello telefonico abbiamo l’assenza di uno spazio fisico condiviso, lo spazio nel quale lo psicologo e l’utente interagiscono non è lo stesso; si rende, dunque, necessaria la costruzione da parte dello psicologo di un “setting interno” definito appunto come dimensione spazio-temporale interna allo psicologo nel quale far svolgere la relazione ed intesa come disposizione interiore verso quell’utente in quel momento, una disponibilità ad essere nella relazione;
alla comunicazione: nel counseling vis à vis la comunicazione avviene attraverso aspetti verbali, non verbali e paraverbali. Il telefono invece è in grado di trasmettere solo le parti acustiche della comunicazione, quelle relative alla modalità verbali (parole e loro significato) e paraverbali (volume, timbro, ritmo e velocità della voce, sospiri e silenzi). Si tratta, dunque, di una comunicazione dove vengono totalmente perse le informazioni trasmesse attraverso il linguaggio non verbale (mimica, gestualità, postura, abbigliamento). Pertanto in tal caso l’attenzione sarà rivolta prevalentemente sulle pause, il tono della voce, il contenuto.

Un’altra caratteristica propria del counseling telefonico è l’anonimato. Il telefono infatti consente una comunicazione individualizzata e anonima.
L’anonimato favorisce il superamento di difficoltà e disagi di carattere psicologico e sociale connessi ad argomenti come quelli relative all’uso/abuso di sostanze e riguardanti la sfera privata (spesso legati proprio per il tipo di problematica anche a situazioni a limite delle legalità). Se tutto ciò da un lato favorisce il dialogo e spinge l’utente ad aprirsi dall’altra può, tuttavia, far perdere elementi significativi utili all’identificazione dei ruoli.

Nell’attività di counseling telefonico vengono utilizzate specifiche tecniche di conduzione:

tecniche per fornire informazioni (informative counseling):
tecniche per la soluzione dei problemi (problem solving counseling)
tecniche orientate a facilitare il processo decisionale (decision-making counseling, ad es. continuare ad assumere sostanze o smettere definitivamente);
tecniche di supporto nella crisi d’ansia (crisis counseling).

Con lo scopo di:

fornire informazioni scientificamente corrette, aggiornate e personalizzate, approfondire quelle già in possesso dell’utente correggendo eventuali errori, distorsioni e false credenze (ad es. pregiudizi e stereotipi su tossicodipendenza e tossicodipendenti): un informazione corretta tende a migliorare la capacità dell’individuo di far fronte alle proprie insicurezze e stimola il cambiamento nello stile di vita, svolgendo così anche un importante ruolo di prevenzione;
fornire informazioni sui servizi disponibili sul territorio che si occupano di dipendenza da sostanze e sull’ampia gamma di interventi ad essi associati;

favorire, attraverso il colloquio, l'individuazione del "reale problema e la sua ridefinizione;
prospettare, insieme all'utente, una gamma di possibili soluzioni per superare il disagio in atto e risolvere il problema;
quando necessario contenere l’ansia, e fornire supporto;
facilitare la persona in difficoltà ad attuare modifiche comportamentali e decisionali necessarie a diminuire l'ansia e il disagio.

Si possono utilizzare tecniche specifiche quali ad esempio la focalizzazione dei problemi, il rispecchiamento dei contenuti, dei sentimenti e dei significati, la riformulazione, la parafrasi e l’utilizzo di metafore.
L’obiettivo non è la presa in carico dell’utente, ma individuare il “reale” problema, prospettare una gamma di possibili soluzioni ed inviare sul territorio. Il counseling telefonico può costituire, infatti, un primo passo per attivare e potenziare le proprie risorse e nello stesso tempo guardare in modo più consapevole anche quelle offerte dal territorio.
Si vuole favorire, dunque, la mobilitazione e l'integrazione delle risorse individuali della persona, e delle risorse formali e informali disponibili (famiglia, servizi socio-sanitari, amici, volontari, gruppi di auto-mutuo-aiuto, associazioni) in una rete omogenea di supporto sociale che garantisca il sostegno emotivo, materiale e la modifica dei comportamenti.

Conclusione

Il counseling psicologico si basa su interventi di comunicazione interpersonale che hanno il fine di migliorare la qualità della vita dell’individuo, ovvero aumentare il benessere personale attraverso il potenziamento delle abilità individuali, mirando quindi a promuovere:

abilità di comunicazione e relazione interpersonale;
abilità di problem solving;
le capacità di fronteggiare le emozioni e lo stress;
il sostegno dell’autostima.

L’obiettivo è dunque aumentare il funzionamento adattivo dell’individuo sia a livello personale che interpersonale con accrescimenti di empowerment.

Tale strumento si presta bene ad essere utilizzato nelle problematiche relative all’uso/abuso di sostanze.
Gli obiettivi principali degli interventi di counseling rivolti specificamente alle persone che vivono direttamente o indirettamente problemi di dipendenza da sostanze sono:

l’acquisizione di conoscenze cliniche e scientifiche sulla tossicodipendenza;
stimolare risorse e iniziative favorendo l’aumento dell’auto-consapevolezza, il processo di autoesplorazione, autocomprensione e azione;
l’esercizio dell’abilità che consenta la trasformazione dal sapere al saper fare;
riduzione dell’isolamento attraverso l’allargamento della rete interpersonale: riconoscimento di risorse personali, familiari e territoriali.

Quest’ultimo punto lo ritroviamo in particolare nell’attività di counseling telefonico, il cui obiettivo principale è far sì che la persona, attraverso la sua telefonata, non abbia semplicemente l’erogazione di una prestazione, bensì la possibilità che si attivi un processo relazionale. Un processo che conduca ad una soluzione condivisa del problema: il miglioramento delle condizioni di vita (di una persona, di una famiglia, di una comunità di “interessi” o di una comunità intera) attraverso la compartecipazione, la costruzione di una stabile rete comunitaria per la promozione e la protezione della salute.

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